Prevenção de Pneumonias Associadas à Ventilação Mecânica
Entre as infecções hospitalares do trato respiratório, as mais frequentes são as pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAV), definidas para pacientes que a adquirem em um período igual ou superior a 48 horas de VM. Segundo Martino (2004), sua incidência de infecção é de 7 a 21 vezes maior à que ocorre em pacientes que não necessitam de respirador.
Fisiopatogenia das PAVs
Existem três fatores que essencialmente tornam os pacientes em ventilação mecânica um grupo de risco para as infecções do trato respiratório:
- Diminuição das defesas do paciente ocasionada pela presença do tubo endotraqueal que inibe mecanismos fisiológicos do trato respiratório superior como os filtros naturais do nariz, dos cílios da traqueia e o fechamento da glote.
- Presença de microrganismos mais agressivos e resistentes aos antimicrobianos presentes no ambiente hospitalar.
- Risco aumentado de ter as vias aéreas inoculadas com grande quantidade de material contaminado, por meio de microaspirações de secreções contaminadas, devido a colonização da orofaringe e do trato gastrointestinal. A presença do tubo compromete a eficácia da tosse e favorece o aumento da produção e o acúmulo de secreções da orofaringe.
Prevenção de PAV
Somando-se a higiene das mãos, as medidas para prevenção de PAV são:
Manter o decúbito elevado (30-45°)
O decúbito elevado, por ser uma medida simples, de fácil aplicabilidade e com baixo risco de complicação, favorece a ventilação espontânea, diminui o risco de bronco aspiração, especialmente em pacientes recebendo nutrição enteral e promove uma melhoria dos parâmetros ventilatório em comparação com a posição de supina.
Adequar diariamente o nível de sedação e o teste de respiração espontânea
Deve-se buscar, diariamente, a a diminuição do nível de sedação e do tempo de sedação. Além disso, também deve ser realizado todos os dias o questionamento sobre a necessidade do suporte respiratório com VM invasiva.
Fazer a higiene oral
Recomenda-se a realização da higiene bucal três vezes ao dia, com o objetivo de remover mecanicamente o biofilme visível utilizando escova dental ou gaze umedecida em água estéril ou filtrada. Deve-se realizar a escovação das partes internas da boca (dentes, palato e língua) e do tubo. Após a escovação, as mucosas e a língua devem ser hidratadas com óleo comestível. Por fim, realize a aspiração da boca e da região subglótica. Essas atividades têm a finalidade de diminuir a colonização bacteriana e evitar o acúmulo de secreções que podem causar pneumonia.
SAIBA MAIS…
ESCALA DE RASS
O nível de sedação pode ser avaliado pela escala de RASS e tem como alvo a pontuação 0 e -1.
Sedação excessiva
A sedação excessiva está associada ao prolongamento do tempo em ventilação mecânica, aumento das taxas de delirium e mortalidade (BARBOSA, BECCARIA et al, 2018).
Já a adequação do nível de sedação pode contribuir para a suspensão dos sedativos, melhor avaliação da presença de dor e para a suspensão dos opioides utilizados para analgesia, contribuindo assim, para aumentar as chances de colocar o paciente em teste de respiração espontânea.
Monitoramento da pressão de cuff
Realizar o monitoramento do balonete regularmente com o uso do manômetro específico e calibrado, de modo a manter a pressão entre 18 e 22 mmHg ou entre 25 e 30 cm H2O.
Pressões abaixo de 20 cm H2O representam um risco de aspiração e pressões acima de 30 cm H2O configuram-se como um risco de lesão isquêmica da mucosa traqueal.
Devido à esses motivos, faz-se necessário a verificação da pressão do cuff pelo menos a cada 24 horas.
Aspirar a secreção subglótica rotineiramente
É crucial a avaliação clínica periódica do paciente quanto ao volume e presença de secreções orais e faríngeas e, se necessário, executar aspiração orofaríngea sempre que houver acúmulo visível de secreção.
Atenção: Uma forma eficaz de aspiração, é a utilização de tubos orotraqueais com porta de aspiração subglótica.
Indicação do tubo de aspiração subglótica: Pacientes com previsão de permanência na ventilação mecânica por um período superior a 48 ou 72 horas.
Umidificadores
Dê preferência a umidificadores passivos, como o HME. Realizar a substituição a cada 48 horas, quando em mal funcionamento ou visivelmente contaminado,
Sistema de aspiração
É recomendado trocar o sistema fechado de aspiração a cada 72 horas ou quando houver sujidade ou mau funcionamento.
Dar preferência por utilizar ventilação mecânica não-invasiva (VNI) ou cânula nasal de alto fluxo (CNAF)
A VNI e CNAF são primeira escolha, pois permitem a manutenção das barreiras naturais de proteção da via aérea e a diminuição da assistência ventilatória.
Cuidados com o circuito de VM
O circuito deve ser trocado apenas em caso de sujidade visível, mau funcionamento técnico ou contaminação. É essencial também a avaliação frequente do posicionamento do circuito respiratório e o acúmulo de condensado, impedindo que o líquido retorne para o paciente.
IMPORTANTE!
Como deve ser o posicionamento do circuito do ventilador mecânico?
O posicionamento adequado do circuito do VM, deve manter um ângulo de 90°, onde o O “Y” precisa está mais alto que o resto do circuito, o braço articulado estar travado e suportando o peso, mantendo uma folga para a movimentação do paciente.
Além disso, deve-se evitar extubação não programado (acidental) e reintubação. Dessa forma, faz-se necessário o monitoramento e o ajuste sempre que necessário da fixação do tubo e monitorização da frequência de extubações acidentais.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília: Anvisa, 2017. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/ptbr/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/caderno-4-medidas-de-prevencaode-infeccao-relacionada-a-assistencia-a-saude.pdf/. Acesso em: 25 ago. 2025.
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Critérios Diagnósticos de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília: Anvisa, 2017. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/ptbr/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/caderno-2-criterios-diagnosticosde-infeccao-relacionada-a-assistencia-a-saude.pdf/view. Acesso em: 30 jul. 2025.
BARBOSA, Taís Pagliuco; BECCARIA, Lúcia Marinilza; SILVA, Daniele Cristiny da; BASTOS, Alessandra Soler. Associação entre sedação e eventos adversos em pacientes de terapia intensiva. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 31, n. 2, p. 120–126, mar./abr. 2018. Disponível em: https://www.scielo.br/j/ape/a/mTmM6cPdWYx8Q3cjYsSGYLj/?lang=pt. Acesso em: 25 ago. 2025. DOI: https://doi.org/10.1590/1982-0194201800028
MAIA, M. M., et al. The efficacy of chlorhexidine as an antimicrobial agent in the prevention of ventilator-associated pneumonia (VAP) in adults: an integrative literature review. Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v.4, n.3, p. 10174-10193 may./jun. 2021.